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Justificativa de negativa de cobertura por escrito

Publicado em 12/07/2013
Imagem do Artigo Justificativa de negativa de cobertura por escrito

Entra em vigor nesta terça-feira, 7/05/2013, a Resolução Normativa nº 319, que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem.

A informação deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.

A norma foi publicada no Diário Oficial da União em 06/03/2013.

Atualmente, há 47,9 milhões de beneficiários com planos de assistência médica e 18,6 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.

É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.

“Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito”, acrescenta André Longo, diretor-presidente da ANS.

Multas previstas – Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

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